Capita di leggere i tre criteri della LAMal come se fossero solo un timbro burocratico. Non lo sono. Sono tre domande che la legge svizzera fa a ogni prestazione sanitaria: questa cura funziona davvero? È adatta a chi ho davanti? Costa il giusto, in rapporto a quello che produce? L’articolo 32 della LAMal le mette in fila e ne fa la condizione del rimborso. In questo articolo provo a spiegare come si traducono nella pratica, e come una scuola in particolare, la psicoterapia cognitiva integrata, abbia costruito negli anni una risposta articolata. Per il quadro generale del rimborso esiste già una guida completa alla psicoterapia e cassa malati in Svizzera.

Una premessa breve. Sono uno psicologo psicoterapeuta neo-ericksoniano, formato in EMDR con seguenti formazioni in sistemico relazionale e psicoterapia cognitiva. Non sono un terapeuta cognitivo integrato per “nascita”. Per cui di questa scuola parlerò con il rispetto che si deve a una tradizione che ha costruito in mezzo secolo una base empirica fra le più ampie che la psicoterapia abbia oggi. Ma ne parlerò da fuori, non da praticante.

Cosa chiede la LAMal: efficacia, appropriatezza, economicità

L’articolo 32, capoverso 1 della LAMal recita esattamente così: “Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”. Tre aggettivi, tre criteri. Si chiamano in sigla EAE in italiano (WZW in tedesco, dalle iniziali Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit), e valgono per tutta la sanità ambulatoriale a carico dell’assicurazione obbligatoria di base, psicoterapia inclusa.

Efficacia

Per la legge, una prestazione è efficace quando è in grado di produrre, in modo dimostrabile, l’effetto terapeutico atteso. Tradotto sulla psicoterapia: deve esistere evidenza scientifica che quella forma di trattamento, su quel tipo di problema, funzioni. Non basta l’opinione del singolo terapeuta. Servono dati.

Negli ultimi quarant’anni questo criterio ha prodotto una corsa metodologica importante. Si sono moltiplicati gli studi controllati randomizzati, le meta-analisi, le revisioni sistematiche. Le linee guida internazionali (NICE in Inghilterra, APA negli Stati Uniti, le società scientifiche europee) sono diventate il documento di riferimento. La psicoterapia cognitivo-comportamentale, e in particolare la sua versione integrata, è quella che ha investito di più su questa dimensione, accumulando una base di evidenza che oggi è considerata la più estesa.

Appropriatezza

Appropriata è la prestazione adatta a quel paziente, in quel momento, con quel quadro clinico. Non basta che la cura funzioni in astratto: deve funzionare per chi sta di fronte. La legge chiede al terapeuta un’operazione di calibrazione, ovvero non eseguire un protocollo su un’astrazione, ma tarare il trattamento sul singolo caso.

È il criterio che più espone i limiti di un’applicazione meccanica delle evidenze. Un protocollo CBT per il panico, validato in centinaia di studi, può non essere appropriato per quella persona se quella persona ha un trauma sottostante che il protocollo non vede. Su questo terreno, l’integrazione di strumenti diversi (mindfulness, ACT, EMDR, schema therapy) è la risposta che la psicoterapia contemporanea ha messo in campo per coniugare evidenza e adattamento al singolo.

Economicità

Economica è la prestazione che ottiene l’effetto terapeutico al costo proporzionato. Non significa la più rapida, né la più breve. Significa la più adeguata in rapporto a quello che produce. Se due percorsi sono ugualmente efficaci e appropriati, va scelto quello meno oneroso. Se uno dei due è meno oneroso ma anche meno efficace, il calcolo cambia.

Per la psicoterapia, questo criterio ha conseguenze concrete. Dalla riforma del luglio 2022, la LAMal copre, nel modello della prescrizione medica, fino a 30 sedute organizzate per fasi, con valutazione di efficacia tra una fase e l’altra. Per accedere al rimborso è necessario sapere come chiedere la prescrizione al medico di base. È un quadro che richiede al terapeuta di misurare i risultati in modo riconoscibile, e di giustificare la prosecuzione del percorso quando la richiede. Per chi vuole capire cosa accade nello specifico al limite delle sedute, esiste un articolo dedicato.

La psicoterapia cognitiva integrata davanti ai tre criteri

Ho detto che non sono un cognitivo integrato. Ma è utile riconoscere che, sui tre criteri della LAMal, questa scuola ha costruito una risposta che vale la pena descrivere con precisione.

Sull’efficacia, il vantaggio è strutturale. La CBT è nata in un’epoca in cui la psicologia clinica voleva diventare scientifica, e ha costruito i suoi protocolli pensando ai trial controllati. Oggi paghiamo, in ogni dibattito di linea guida, il fatto che la maggior parte delle evidenze viene da quella scuola. Per disturbi d’ansia, ossessivo-compulsivo, fobie, depressione lieve-moderata, le linee guida internazionali la indicano come prima linea da considerare.

Sull’appropriatezza, la parola “integrata” è la risposta della scuola al rischio di applicare un protocollo standard a una persona unica. Le ondate successive (la seconda con Beck e i protocolli classici, la terza con mindfulness, ACT, schema therapy, dialectical behavior therapy) hanno aperto la cornice CBT a strumenti che dialogano da vicino con altre tradizioni. Un buon cognitivo integrato oggi non è quello che applica un manuale: è quello che sceglie, dentro la cornice, lo strumento che serve a quella persona.

Sull’economicità, il setting tipico è strutturato e a tempo definito. Un percorso ben condotto si sviluppa in un numero di sedute compatibile con i pacchetti LAMal, con misurazione di outcome che permette di verificare se il lavoro sta producendo cambiamento. Quando non lo produce, il protocollo prevede di rivedere la diagnosi, gli strumenti, l’aspettativa, non di proseguire per inerzia.

Su tutti e tre i criteri, dunque, la psicoterapia cognitiva integrata ha argomenti solidi. Non significa che sia “la” risposta della psicoterapia alla LAMal. Significa che è una risposta ben costruita, alla quale le altre scuole devono confrontarsi onestamente.

Le altre scuole davanti agli stessi criteri

La LAMal non chiede una scuola specifica. Chiede tre cose. Per cui anche tutte le altre psicoterapie scientificamente fondate (dinamiche brevi, sistemiche, ericksoniane, EMDR, mindfulness-based, umanistiche) devono mostrare, ognuna a suo modo, di rispondere ai tre criteri.

Su alcuni quadri specifici, scuole non-CBT mostrano evidenze paragonabili o superiori. La sistemico-relazionale ha una base solida sui disturbi alimentari giovanili, sulle problematiche di coppia, sui conflitti familiari complessi. L’EMDR è oggi indicato dall’OMS come prima linea per il disturbo post-traumatico da stress, con linee guida che lo affiancano alla CBT trauma-focused. Le terapie dinamiche brevi hanno accumulato evidenze rispettabili sui disturbi della personalità e su alcune forme depressive con forte componente biografica.

Sull’appropriatezza e sull’economicità, l’integrazione tra approcci è ormai una pratica diffusa. Anche il setting online, oggi rimborsato dalla LAMal alle stesse condizioni del setting in presenza, è un esempio di come l’evidenza empirica si traduca in scelte di economicità: una prestazione equivalente a costi inferiori per il paziente.

Una cosa che ho imparato lavorando in psicotraumatologia: il criterio che pesa di più, nella mia esperienza, è l’appropriatezza. Sull’efficacia ci sono studi per orientarsi. Sull’economicità ci sono i pacchetti che la LAMal definisce. Ma se la cura non è la cura giusta per quella persona, nessuna delle altre due dimensioni regge. È in quel punto che si gioca la differenza tra un terapeuta che fa il suo mestiere e uno che applica un protocollo. Per verificare la formazione di un professionista riconosciuto puoi consultare la Federazione Svizzera Psicologi (FSP).

Conclusione

I tre criteri della LAMal non sono burocrazia. Sono il modo in cui la legge svizzera mette in fila tre domande di buon senso a chi cura la sofferenza psichica. Funziona davvero? È adatto a chi ho davanti? Costa il giusto?

La psicoterapia cognitiva integrata risponde a queste tre domande con un investimento metodologico che è giusto riconoscere. Le altre scuole, ognuna con la propria cifra, fanno e devono fare lo stesso. Il limite delle sedute non è un problema, se il terapeuta misura ciò che fa. Lo diventa se il percorso prosegue per abitudine.

La risposta di Mindswiss a questo panorama scientifico e legale è il colloquio di orientamento che ha la specifica funzione di garantire che il terapeuta assegnato al singolo paziente abbia la migliore possibilità di rispondere ai criteri efficacia, appropriatezza ed economicità per quella specifica situazione.

Se stai pensando a un percorso e vuoi capire chi può accompagnarti, sul nostro team di psicologi trovi colleghi con formazioni diverse, tutte riconosciute dalla LAMal.

Con prescrizione medica, le sedute possono essere rimborsate dalla LAMal, fatte salve franchigia e supplemento.